Doenças da pele
ESCLEROSE TUBEROSA
A esclerose tuberosa (epiloia), também conhecida como epiloia ou facomatose de Pringle-Bourneville, é uma síndrome neurocutânea de caráter autossômico dominante, com expressões clínicas variadas. É uma doença multissistêmica, que pode cursar com hamartomas em diversos órgãos, de forma imprevisível, com predileção pela pele e pelo sistema nervoso central.
Séculos atrás, relatos de casos descreviam, de forma isolada, algumas das várias manifestações clínicas resultantes de patologia até então desconhecida. Em meados do século 19, Virchow e Von Recklinhausen identificaram hamartomas no cérebro e coração, respectivamente. O termo "tuberosa" foi cunhado após análise de necropsia de cérebros dos pacientes com crise convulsiva e déficit cognitivo, devido ao aspecto dos tumores encontrados, que se assemelhavam aos vegetais tuberosos, como a batata. Somente no final do século 19, os achados foram descritos de forma concomitante por Bourneville, que relataria, pela primeira vez, a descoberta de uma nova síndrome.
Apesar de as manifestações cutâneas terem sido descritas anteriormente por outros autores, estas somente foram relacionadas à doença descrita por Bourneville no início do século 20. Os primeiros a reconhecerem tal relação foram Campbell, em 1905, e Vogt, três anos após, quando foi estabelecida a ligação entre retardo mental, epilepsia e adenoma sebáceo, compondo a tríade que caracterizaria a esclerose tuberosa (epiloia).
A esclerose tuberosa (epiloia) é uma entidade clínica complexa, composta por inúmeros comemorativos clínicos, que requer a atenção de diversas especialidades médicas. O dermatologista tem papel essencial na história da doença, uma vez que o acometimento cutâneo representa o achado mais prevalente, possibilitando, assim, o diagnóstico precoce da síndrome e a intervenção na sua evolução natural.
Após anos de estudos limitados aos diversos aspectos clínicos e determinados aspectos genéticos da esclerose tuberosa (epiloia), inicia-se a era da Biologia Molecular. Os novos objetos de interesse são as vias de sinalização do crescimento dos hamartomas.
Recentemente, obteve-se grande sucesso no reconhecimento de proteínas, enzimas e sinalizadores envolvidos no processo etiopatológico da síndrome. Estas descobertas são utilizadas para o entendimento das patologias que têm o crescimento desordenado de células tumorais como fator causal comum, dentre elas a esclerose tuberosa (epiloia). Os avanços alcançados são muito relevantes e hoje, dois séculos após a primeira descrição das tuberosidades por Virchow e Von Recklinhausen, é possível a realização de ensaios clínicos com novas drogas que podem alterar o curso desta doença, causadora de considerável morbidade e mortalidade.
Estudos que avaliam a incidência e a prevalência da esclerose tuberosa expressam resultados diversos. Trata-se de uma doença com grande variabilidade fenotípica, dificultando por vezes seu reconhecimento. Afeta 1 a cada 10.000 recém-nascidos, sendo a maioria dos pacientes diagnosticada nos primeiros 15 meses de vida. Cerca de 25% dos indivíduos diagnosticados após esta idade já apresentavam sinais clínicos característicos que não foram valorizados durante alguma avaliação médica pregressa. Com o advento das novas técnicas de estudo genético e com a definição de novas manifestações clínicas, estima-se uma prevalência de 1:6.000 habitantes na população geral. Ambos os sexos são acometidos em frequência semelhante, mas as mulheres podem apresentar sinais mais proeminentes. Não há relatos evidenciando acometimento desproporcional em determinado grupo étnico.
O sinal que, com maior frequência, leva ao diagnóstico da síndrome é a presença de convulsões de início precoce. O acometimento da pele e mucosas também auxilia o diagnóstico, porém, o conjunto de manifestações cutâneas características tende a aparecer em estágios mais tardios. A incidência das afecções de determinados sistemas orgânicos é variável, porém, as complicações neurológicas e renais são as principais causas de mortalidade e morbidade.
A esclerose tuberosa possui manifestações clínicas resultantes da formação de hamartomas em vários órgãos. Estas lesões são dependentes dos diferentes tipos de alterações genéticas encontradas na fisiopatologia da doença, fato este que contribui para a existência das mais variadas formas fenotípicas de esclerose tuberosa (epiloia).
Segundo estudo que analisa sinais clínicos da pele, estratificados por faixa etária, as manifestações clínicas cutâneas representam os achados mais frequentes na esclerose tuberosa (epiloia), apesar de existirem pacientes sem acometimento da pele. Dentre estas, a mais prevalente é a presença de manchas hipomelanóticas. As manchas hipo/acrômicas estão presentes em 90 a 98% dos pacientes, principalmente antes da puberdade e podem ser a única manifestação em crianças. Pais relatam a presença de tais máculas ao nascimento ou nos primeiros meses de vida, acometendo principalmente tronco e membros, poupando, geralmente, a face. Estas máculas tendem a aumentar em número e tamanho no decorrer da vida, tornando-se menos proeminentes nos adultos, quando se tornam mais pigmentadas, podendo, inclusive, desaparecer. Quando as manchas acrômicas acometem o couro cabeludo, pode haver poliose.
Os angiofibromas caracterizam-se por pápulas normocrômicas a violáceas, dependendo da maior proporção de tecido fibroso ou angiomatoso, respectivamente. Estão presentes em 80% das crianças acometidas com mais de 5 anos. Estes acometem, preferencialmente, os sulcos nasolabiais, região malar e mento, de forma bilateral e simétrica, poupando lábio superior.Quando ocorrem de forma unilateral, sugere-se a possibilidade de mosaicismo.Observações clínicas relatam aparecimento de eritema malar excessivo, previamente ao surgimento dos angiofibromas.
A placa de Shagreen é uma placa fibrótica, normocrômica a acastanhada, que surge por volta dos 3 anos de idade, mas pode já estar presente ao nascimento Ocorre em 54% das crianças com mais de 5 anos, geralmente na puberdade, e quase sempre ocorre na região inferior do dorso, com pápulas múltiplas satélites. Pápulas normocrômicas, agrupadas no local característico da placa, podem ser consideradas como equivalentes.
A placa fibrosa frontal, apesar de não ser tão prevalente, é considerada patognomônica da esclerose tuberosa (epiloia). Apresenta-se como uma placa unilateral, de aspecto fibrótico, podendo ser normo ou hipercrômica acastanhada, em região frontal.
O fibroma ungueal ou tumor de Köenen é uma das alterações mais tardias da esclerose tuberosa (epiloia) e sua incidência tende a aumentar conforme a idade. As tumorações tendem a ser múltiplas com o passar dos anos, acometendo principalmente pacientes do sexo feminino, com preferência pelas unhas dos pododáctilos. Em alguns casos, há apenas uma depressão longitudinal na unha, em correspondência ao fibroma ainda na matriz ungueal ou ao resquício do tumor, após ter sido retirado, pelo próprio paciente.
As alterações renais são as principais responsáveis pela morbidade e mortalidade da esclerose tuberosa (epiloia). Destas, as mais comuns são os angiomiolipomas renais, que surgem antes da adolescência e estão presentes em 93% dos casos. Estes são geralmente bilaterais e assintomáticos. Podem ser a causa de hematúria intensa, mais comum em tumores maiores que 4 centímetros, além de poder provocar a perda da função renal. Estes assumem crescimento lento, mas, na minoria dos casos, podem aumentar seu tamanho em até 4 cm a cada 2 anos.
Na esclerose tuberosa (epiloia), a expressão da doença pulmonar afeta seriamente a função do órgão, pela substituição do tecido alveolar por numerosos cistos e proliferação de músculo liso, denominada de linfangioleiomiomamatose pulmonar (LAM). Esta ocorre em 1 a 3% dos casos, preferencialmente no sexo feminino, durante a pré-menopausa. O acometimento pulmonar no sexo masculino é raro. Tal predileção pelo sexo feminino pode ser justificada pela ação reguladora do estrógeno sobre vias de sinalização celular envolvidas na esclerose tuberosa (epiloia). Os sintomas são tosse e dispneia progressiva, podendo também apresentar hemoptise e pneumotórax. Além de apresentar dificuldade terapêutica, a evolução da LAM é progressiva, tornando, assim, o prognóstico reservado, podendo chegar à falência pulmonar.
O rabdomioma representa o tumor cardíaco mais comum na esclerose tuberosa (epiloia) e, por ser mais prevalente no início da vida, é a alteração clínica mais frequente em fetos e recém-nascidos. São, geralmente, localizados na parede dos ventrículos e, dependendo do tamanho, número e localização, podem resultar em cardiomegalia, sopros, alteração do fluxo sanguíneo, arritmias, hidropisia não-imune e morte. Costumam regredir completamente nos primeiros anos de vida, por falta do estímulo hormonal materno. Apesar da variedade de sintomas decorrentes do rabdomioma, a maioria dos casos é assintomática.
As manifestações clínicas neurológicas mais frequentes na esclerose tuberosa (epiloia) consistem em epilepsia, retardo cognitivo e autismo. As convulsões são rotineiras na infância de pacientes com esclerose tuberosa (epiloia), sendo o espasmo infantil considerado o subtipo mais diagnosticado no primeiro ano de vida. A epilepsia pode estar presente em até 90% dos casos. Seu início precoce está associado à sua refratariedade e ao retardo cognitivo mais severo.
O hamartoma retiniano astrocítico calcificado pode estar presente em 50% dos pacientes. Apresentam tendência a ser bilaterais, tornando-se evidentes aos 2 anos de idade. Estes são assintomáticos, na maioria dos casos, situação em que não afetam o nervo óptico ou a mácula. Os pacientes também podem apresentar mácula hipocrômica na retina, em correspondência às manchas da pele.
Angiomiolipomas hepáticos múltiplos são relatados em raros casos de esclerose tuberosa (epiloia) e tal prevalência pode ser fruto de subdiagnóstico, por serem, geralmente, assintomáticos. Em avaliação ultrassonográfica de pacientes acometidos pela esclerose tuberosa (epiloia), verifica-se uma maior prevalência de hamartomas hepáticos na idade adulta (2345%). Há certa predileção pelo sexo feminino.
O diagnóstico de esclerose tuberosa é, inicialmente, embasado em achados clínicos. Este deve ser considerado diante de crianças com crises convulsivas e manchas hipomelanóticas.
TRATAMENTO ESCLEROSE TUBEROSA:
O tratamento da esclerose tuberosa (epiloia)consiste na abordagem dos sintomas provocados pelos hamartomas e em medidas profiláticas para evitar a perda da função do órgão acometido. Por se tratar de doença sistêmica, o acompanhamento multidisciplinar é mandatório.
Os angiofibromas faciais podem ser removidos através de dermoabrasão, excisão cirúrgica, eletrocauterização e laserterapia com argon, sendo comum ocorrer recidiva dos mesmos. Os tumores fibrosos são melhor tratados com laser de CO2. Devido ao crescimento progressivo e recidivante dos tumores faciais, o tratamento cirúrgico pode ser postergado até após a adolescência, época em que o crescimento destes é máximo. Fibromas ungueais, que apresentam sangramento frequente ou são dolorosos, podem ser excisados cirurgicamente, eletrocauterizados ou tratados com laser argon, porém, a recorrência não é incomum.
Os angiomiolipomas renais, que provocam hematúria persistente, devem ser submetidos à embolização arterial. Nos tumores maiores que 4 centímetros, deve-se proceder vigilância minuciosa, com avaliação da necessidade de embolização profilática, uma vez que esses são os mais propensos a provocar hematúria intensa.
Os rabdomiomas cardíacos devem ser removidos cirurgicamente, se sintomáticos. As arritmias cardíacas são tratadas clinicamente.
Em pacientes com epilepsia, anticonvulsivantes devem ser utilizados, sendo a vigabatrina a droga mais efetiva. Nos casos de espasmo infantil, preconiza-se o uso de corticotropina ou prednisolona. Em pacientes com esclerose tuberosa (epiloia) e epilepsia refratária ao tratamento, a ressecção cirúrgica de focos epileptogênicos tem diminuído em 57% a resistência a drogas. A cirurgia pode reduzir a deterioração da função cognitiva e distúrbios comportamentais. 37 Em caso de astrocitoma subependimário, prefere-se a ressecção cirúrgica à radioterapia, devido à resposta insatisfatória à ultima, além de aumentar a ocorrência de glioblastoma.
IMPORTANTE: Procure o seu dermatologista para diagnosticar doenças, indicar tratamentos e receitar remédios.
Bibliografia: Rodrigues DA, Gomes CM, Costa IMC. Esclerose tuberosa. An Bras Dermatol. 2012;87(2):185-97
